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Was bedeutet SGS?

BeitragVerfasst: 14. November 2008 19:17
von AZeyfang
"Strukturierte Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes mellitus“


Anke Braun (1) und Andrej Zeyfang (2)

AG Diabetes und Geriatrie der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG)

(1) Bethanien Krankenhaus Heidelberg, Geriatrisches Zentrum der Universität Heidelberg

 (2) Bethesda Krankenhaus Stuttgart gGmbH, Hohenheimerstrasse 21, 70184 Stuttgart - e-mail: andrej.zeyfang@bethesda-stuttgart.de
Tel. 0711-2156-251 Fax 0711-2156-297


Zusammenfassung:
Ältere Patienten mit Diabetes mellitus sind häufig mit einzelnen Lerninhalten von strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammen überfordert. Da der Diabetes mellitus bei älteren Patienten jedoch häufig nur eine Komponente ihrer Multimorbidität darstellt, müssen bei der Therapie und insbesondere bei der Schulung individuelle Therapieziele und Bedürfnisse der Patienten berücksichtigt werden, die sich sowohl an der Erhaltung der Lebensqualität als auch an der Lebensperspektive orientieren. Auf dieser Basis wurde das neue strukturierte Schulungsprogramm für geriatrische Patienten mit Diabetes mellitus „Fit bleiben und älter werden mit Diabetes“ entwickelt. Es besteht aus 6 Unterrichtseinheiten zu je 45 Minuten für Menschen ohne Notwendigkeit einer Insulintherapie, bei Insulintherapie aus 7 Unterrichtseinheiten. Die Effektivität der SGS wurde in einer deutschlandweiten Studie überprüft und bestätigt eine deutliche HbA1c-Senkung, einen Zuwachs des diabetesbezogenen Wissens, eine effektive Senkung von Akutkomplikationen, sowie eine Zunahme der Therapiezufriedenheit bei geriatrischen Patienten.

Schlüsselwörter: Schulung, Diabetes mellitus, geriatrische Patienten, Insulintherapie, Alter

Summary:
Older patients with diabetes mellitus are often not able to competently follow the variety of topics comprising the standard treatment and teaching programs for patients with type 2 diabetes mellitus. Moreover, diabetes mellitus is only one of many chronic medical conditions in older people. Therefore, diabetes therapy and education should focus on individual therapeutic goals and the maintenance of patients` quality of life. The new structured treatment and teaching program SGS was especially developed for geriatric patients with diabetes mellitus. It consists of 7 education units a 45 minutes for patients with diabetes on insulin therapy and of 6 education units for patients not on insulin therapy. The effectiveness of the new SGS program was evaluated in a nationwide multicenter study and shows a significant HbA1c-decrease, increased diabetes knowledge, decreased acute complications and increased treatment satisfaction.

Key words: Education, diabetes mellitus, geriatric patients, insulin therapy, age


"Bei dem bisschen Alterszucker ist doch eine Schulung gar nicht nötig.“
So oder ähnlich mag bisher so manches Arzt-Patientengespräch bezüglich einer Diabetesschulung für ältere Menschen mit Diabetes begonnen haben. Und tatsächlich gab es bislang auch kein sinnvolles und flächendeckend verfügbares strukturiertes Schulungskonzept für ältere Menschen mit Diabetes, die jedoch zahlenmäßig den Großteil der Menschen mit Diabetes in Deutschland darstellen.

Immer mehr immer ältere Menschen – auch mit Diabetes
Mit der Zunahme der Lebenserwartung und der Inzidenz des Diabetes mellitus kommen in den nächsten Jahrzehnten neue Herausforderungen auf uns zu. Während heute ca. 3,7 Mio. Menschen in Deutschland älter als 80 Jahre sind, werden es 2050 mehr als 10 Millionen sein [1, 25]. Dabei werden auch immer mehr Menschen mit Diabetes sein. Bereits heute kann man die Hälfte aller über 65-jährigen Menschen mit Diabetes mellitus als „geriatrische Patienten“ ansehen. Jedoch gab es bisher für diese anteilsmäßig größte Patientengruppe kein sinnvolles verfügbares strukturiertes Schulungskonzept, obwohl gerade für diese Menschen eine besondere Schulung nötig ist, um ihnen die Chance einer guten und selbständigen Diabetesbehandlung anzubieten und damit auch eine Verbesserung ihrer Lebenssituation und Lebensqualität.

In aller Regel sind konventionelle Schulungsprogramme für geriatrische
Patienten zu komplex [4, 17, 19]. Dagegen konnte die spezielle „strukturierte geriatrische Schulung“ (SGS) für ältere bzw. kognitiv leicht eingeschränkte Menschen mit Diabetes mellitus 2005/2006 an 200 geriatrischen Patienten ihre Effektivität zeigen [26, 27]. Eine Schulung ist neben Bewegung, Ernährung und Medikamenten die wichtigste durchzuführende Maßnahme [12]. Diese kam aber bisher nur sehr wenigen älteren Patienten zu Gute, da es bislang auch kein anerkanntes oder verfügbares strukturiertes Schulungskonzept für diese „schwierige“ Patientengruppe gab. Bei höhergradigen kognitiven oder physischen Funktionseinschränkungen, speziell bei Pflegeheimbewohnern ist es jedoch aufgrund der vorhandenen Defizite oft nicht mehr möglich oder nicht mehr sinnvoll, eine Schulung der Betroffenen durchzuführen. Hier müssen die professionellen Kräfte aus der Altenhilfe entsprechend instruiert werden. Seit 2006 gibt es ein neues entsprechendes Curriculum „Fortbildung Diabetes für Altenpflegekräfte“ (FoDiAl) [6] bzw. das Diabetes-Pflege-Management-Programm für Krankenpflegekräfte [7]. In Kürze wird auch ein E-Learning Programm auf CD-Rom- Basis zum Thema „Diabetes mellitus im Alter“ für Pflegekräfte und Altenpfleger vom Innovationsverbund Pflegewissen zur Verfügung stehen [8].

Die Probleme älterer Menschen mit Diabetes sind vielfältig
Das wichtigste Ziel bei der medizinischen Versorgung geriatrischer Patienten mit Diabetes mellitus ist der Erhalt der Lebensqualität und Selbständigkeit [11].

Bei der Manifestation des Diabetes mellitus liegen oft bereits arteriosklerotische Veränderungen vor [23]. Bei vielen Menschen wird auch erst im Rahmen eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts ein Diabetes mellitus erstdiagnostiziert [2]. Die makrovaskulären Folge- und Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus haben eine erhebliche Auswirkung auf die Lebensqualität (man denke an Schlaganfall und Herzinfarkt) sowie auf die Sterblichkeit [22]. Die Morbidität, das kardiovaskuläre Risiko und die Mortalität sind beim metabolischen Syndrom mit bauchbetonter Adipositas im Vergleich zu Schlanken um das Doppelte erhöht [14].

Es bestehen starke wechselseitige Beziehungen zwischen geriatrischen Syndromen und Diabetes betreffend v.a. die Bereiche Kontinenz, Mobilität und Vorliegen von demenziellen sowie affektiven Störungen [5]. Ein wichtiges Therapieziel ist deshalb auch die Verbesserung geriatrischer Syndrome durch verbesserte Diabeteseinstellung. Die vorliegenden Daten sind dabei teilweise widersprüchlich, insgesamt scheint jedoch eine gute Blutzuckereinstellung das Vorliegen dieser geriatrischen Syndrome zu verbessern.


Inhaltliche Besonderheiten einer Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes mellitus
Bei einer Diabetesschulung für Menschen im höheren Lebensalter müssen insbesondere ihre alltagsrelevanten Probleme berücksichtigt werden, die im Folgenden kurz dargestellt werden.

Hunger- und Sättigungsregulation ändern sich im Alter. Der daraus resultierende Appetitverlust führt zu einer verringerten Nahrungsaufnahme, die zu einer Mangelernährung (Kachexie) führen kann. Weitere Veränderungen wie z.B. eine verringerte Geschmacks- und Geruchswahrnehmung, oder Kaubeschwerden durch Zahnverlust verstärken die Problematik [28].

Die Einschränkung der Sinneswahrnehmung bereitet vielen älteren Menschen zunehmende Probleme, insbesondere auftretende Sehstörungen [13]. Eine Makuladegeneration, die das Lesevermögen sehr stark einschränkt, ist bei alten Menschen häufig zu beobachten. 70 Prozent aller blinden Menschen sind älter als 70 Jahre. Zudem nimmt die Hörfähigkeit im Alter ab.

Schwindel und die daraus resultierenden Stürze werden von älteren Menschen besonders gefürchtet [20]. Etwa 30 Prozent aller über 65-jährigen stürzt mindestens einmal pro Jahr. Von diesen erleiden 30-40 Prozent schwerwiegende Verletzungen, nicht selten mit Todesfolge.

Eine Folge des Älterwerdens äußert sich auch in nachlassenden feinmotorischen Fähigkeiten. Dies ist ein wichtiger Aspekt, der bei der Therapie (z.B. Blutzuckermessung, Insulintherapie) nicht außer Acht gelassen werden darf. Da ältere Patienten oft Probleme haben, ihre Füße gut zu pflegen, hat auch das diabetische Fußsyndrom eine besondere Relevanz in dieser Altersgruppe.

Der altersbedingte intellektuelle Abbau oder die häufig auftretende Altersdepression stellen hohe Anforderungen an die Behandlung geriatrischer Patienten [16]. Menschen mit Diabetes leiden im Vergleich zu Nicht-Diabetikern häufiger unter Demenz und kognitiven Störungen [21, 3, 15]. Die Berücksichtigung der individuellen Fähigkeiten des einzelnen Patienten sollte daher immer im Vordergrund stehen.
Lernen und Alter
Mit zunehmendem Alter zeigt sich bereits physiologisch eine Abnahme der so genannten fluiden Intelligenz (geistige Flexibilität, Wendigkeit) mit den Teilbereichen Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Gegenwartsdauer, Kurzspeicherkapazität.
Demgegenüber bleibt die kristalline Intelligenz im Alter erhalten oder kann sich noch steigern. Einfluss haben dabei der Bildungsstand, das berufliche Training, der Lebensstil und damit verbundene Interessen und Freizeitaktivitäten. Auch bei Demenzen, die bei den über 85-jährigen bereits jeden Dritten betreffen, bleibt diese Intelligenz lange erhalten. Über diese Unterscheidung hinaus findet man eine Vielzahl von Veränderungen, die das Lernverhaltens bei älteren Menschen beeinflussen [9, 24]:

• Die Geschwindigkeit des Lernens und die Bewältigung von Arbeitsaufgaben verlangsamen sich. Die Qualität der Leistung bleibt im Alter jedoch erhalten oder kann noch verbessert werden.
• Die Merkfähigkeit im Kurzzeitgedächtnis und im Ultrakurzzeitgedächtnis nimmt ab.
• Die Störanfälligkeit beim Lernen nimmt zu und wird auf die stärkere Unsicherheit in der Informationsverarbeitung besonders bei der Reproduktion von Lernergebnissen zurückgeführt.
• Mehrkanaliges Lernen und Arbeiten mit stark emotionalen Inhalten wird bedeutsamer.
• Die Identifikation mit der eigenen Lebenssituation ist hilfreich.

Förderung des Selbstmanagements im Sinne eines Empowerments
Eine optimale Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes ist eine Empowerment- Schulung. Ziel eines jeden Schulungsprogrammes sollte es daher nicht nur sein, den Teilnehmern zu zeigen, was sie verändern müssen, sondern auch, wie sie sich verändern können. Es geht darum, den Menschen in ihrer individuellen Lebenssituation praktische Möglichkeiten aufzuzeigen, mit der Erkrankung aktiv umzugehen, und sich damit eine Verbesserung ihrer Lebensqualität im eigenen Alltag zu ermöglichen. Selbstständigkeit zu fördern, ist also besonders wichtig.

Am Ende jeder Unterrichtseinheit bzw. am Schulungsende sollen die Teilnehmer ein in absehbarer Zeit realisierbares Schulungsziel formulieren. Die praktische Anwendung neuer Erkenntnisse bzw. die Umsetzung des individuellen Schulungszieles kann als Erfolg der Schulung interpretiert werden.

Ein zielgruppengerechtes strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm kann Menschen mit Diabetes im höheren Lebensalter durchaus eine höhere Kompetenz hinsichtlich einer sicheren und selbständigen Diabetestherapie, ermöglichen [18, 17, 26]. Eine effektive strukturierte Diabetesschulung ist im höheren Lebensalter auch häufiger möglich, als sie von Ärzten und Therapeuten überhaupt in Erwägung gezogen wird [18].

Praktische Konsequenzen bei der Schulung älterer Patienten
Um ein Lernen im Alter zu ermöglichen müssen Besonderheiten wie Nachlassen von Seh- und Hörfähigkeit, kürzere Aufmerksamkeitsspanne, herabgesetzte körperliche Belastbarkeit usw. beachtet werden. Didaktische Besonderheiten in der Schulung geriatrischer Menschen mit Diabetes sind in Tabelle 1 dargestellt, Möglichkeiten zur Motivation in Tabelle 2. Dabei bietet vor allem die Möglichkeit der Besserung "geriatrischer Syndrome" (wie z.B. Harninkontinenz, Gangstörungen, Schwindel) durch eine bessere Diabetes- Einstellung mit nachfolgend subjektiver Verbesserung der Lebensqualität eine gute Chance für das Empowerment.

Die strukturierte Schulung für geriatrische Diabetiker (SGS)
Auf der Grundlage oben aufgeführter und weiterer lerntheoretischer Erkenntnisse wurde durch die AG Diabetes und Geriatrie der DDG mit Unterstützung der Deutschen Diabetes-Stiftung und der Firma Berlin-Chemie AG seit 2002 eine spezielle Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes mellitus entwickelt. Stoffwechselsituation, Behandlungsstrategien und –ziele unterscheiden sich bei alten und hochbetagten Patienten teilweise drastisch von denen mittleren Alters, so dass sich das Schulungsprogramm auch inhaltlich von herkömmlichen Programmen unterscheidet.



Inhalte und Durchführung der SGS
Die Schulung umfasst 6 bzw. bei Insulintherapie 7 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten. Es handelt sich um eine geschlossene Schulung mit 4-6 Teilnehmern, Angehörige sind zusätzlich willkommen. Inhaltlich sind die Unterrichtsstunden aufgeteilt in ca. 15 Minuten Einführung bzw. Wiederholung, 15 Minuten Thema und 15 Minuten Wiederholung (Themen der Stunden in Tabelle 3). Die Patienten erhalten bereits in der ersten Stunde ein für sie erstelltes Patientenbuch zum Thema Diabetes, mit der Bitte, dieses immer wieder zu lesen bzw. sich Fragen zu notieren und diese dann auch in der Schulung zu äußern.

Evaluation der SGS
Die Effektivität des neuen Schulungsprogramms SGS wurde in einer prospektiven multizentrischen Studie überprüft. An dieser Studie nahmen 155 über 65- jährige multimorbide Menschen mit Typ-2 Diabetes mellitus aus 18 deutschlandweiten Zentren teil. Die teilnehmenden Studienzentren umfassten Akutkliniken, Rehabilitationskliniken sowie niedergelassene diabetologische Schwerpunktpraxen. In der randomisierten Studie wurde das bereits etablierte Schulungsprogramm für „Typ-2 Diabetiker, die Insulin spritzen“ aus dem Deutschen Ärzteverlag [10] mit dem neuen SGS- Schulungsprogramm „Fit bleiben und älter werden mit Diabetes“ verglichen. Das Schulungsprogramm für „Typ-2 Diabetiker, die Insulin spritzen“ wurde bereits in verschiedenen Kohorten ambulant und stationär überprüft und ist sehr effektiv bei jüngeren Patienten mit Typ-2 Diabetes mellitus. Jedoch gibt es bei diesem Programm keine speziell für ältere Menschen aufgelegte Schulungsmaterialien oder Patientenhandbücher mit großer Schrift und entsprechend großen plakativen Abbildungen. Im neu entwickelten SGS Schulungsprogramm werden die didaktischen Besonderheiten für das Lernen im höheren Lebensalter berücksichtigt. Durch den Verzicht auf schwierige theoretische Lerninhalte (wie z.B. Pathophysiologie, Insulindosisanpassung oder komplizierte Berechnung der n der KH- Einheiten) bleibt mehr Zeit für ein intensives praktisches Training der Insulininjektion und der Blutzuckerselbstkontrolle. Die SGS wurde sowohl von den Studienzentren, als auch den Teilnehmern mehrheitlich als sehr verständlich und praktikabel empfunden.

Im Rahmen der Evaluierungsstudie erfolgte die Randomisation der Patienten zum jeweiligen Schulungsprogramm gruppenweise (max. 4-6 Personen je Gruppe). Alle Patienten wurden unmittelbar vor und ein halbes Jahr nach Teilnahme am Schulungsprogramm auf HbA1c-Wert, medikamentöse Therapie, Fähigkeit zum Diabetes- Selbstmanagement, Wissen, Komplikationen und Behandlungszufriedenheit untersucht. Die Nachuntersuchungsquote lag mit 80% bei einem geriatrischen Kollektiv sehr hoch. Der mittlere HbA1c- Wert der Patienten lag vor Schulung bei 8.0 ±1.4% (SGS v.s. Standardgruppe: 8.3±1.5% vs. 7.6±1.3%, p<0.05) bei einer medianen Diabetesdauer von 12.5 [0 – 56.5] Jahren (SGS v.s. Standardgruppe: 12.5 [0-56.5] vs. 14.5 [0.3-42.5] Jahre, n.s.). Insgesamt zeigt die neue SGS Schulung sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Ihrer Effektivität. Die SGS Teilnehmer zeigten ein halbes Jahr nach Teilnahme am Schulungsprogramm eine signifikante Verbesserung des HbA1c-Wertes von 8.3 ±1.5% auf 7.7±1.5%, p=0.01), während die Standardgruppe bei jedoch schon initial besserem HbA1c-Wert ihren HbA1c-Wert konstant hielt (7.7±1.3 vor v.s. 7.6±1.5% ein halbes Jahr nach Schulung, n.s.). Zusammenfassend sind bei älteren Patienten mit Diabetes durch die neue SGS- Schulung folgende Ziele erreicht worden:

 Effektive HbA1c-Wertsenkung ein halbes Jahr nach SGS- Schulung
 Signifikanter Wissenszuwachs sofort und ein halbes Jahr nach der SGS-Schulung
 Signifikant weniger symptomatische Hypoglykämien ein halbes Jahr nach SGS-Schulung
 Höhere Selbstständigkeit in der Diabetestherapie bei Insulingabe und Blutzuckermessungen


Fazit für die Praxis:
Ältere Menschen mit Diabetes sind auf Grund ihrer Multimorbidität und bestehender geriatrischer Syndrome wie Hirnleistungsstörungen, Immobilität oder Depression eine besondere Patientengruppe insbesondere bei geplanten Schulungsmaßnahmen. Besonders wichtig für das Empowerment sind die Beachtung der individuellen Ziele und die Verbesserung der Lebensqualität. Hierfür benötigt man ein didaktisch und inhaltlich geeignetes Schulungsprogramm. Die neue strukturierte SGS Schulung ermöglicht auch dieser schwierigen Zielgruppe der hochbetagten, geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus eine adäquate, effektive Form der Schulung und somit eine Möglichkeit zur selbstverantwortlichen Diabetestherapie.


ANHANG:
Tabellen

Tabelle 1. Möglichkeiten der Motivation bei einer Diabetesschulung
Garantiert erfolglose Konzepte Motivation und Empowerment fördernd
• Diabetesbehandlung in Ihrem Alter ist doch nicht nötig…
• Durch bessere Diabetesbehandlung erhalten/bewahren Sie Ihre Selbstständigkeit

• Das bringt doch eh nichts, Sie sterben doch vor Ihren Folgeerkrankungen….
• Bessere Diabetesbehandlung bedeutet rasch besseres Wohlbefinden und mehr Lebensqualität …

• Das ist doch Alterszucker, strenge Diät reicht aus… • Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Depression lassen sich hocheffektiv behandeln.
• Sie sind zu dick, nehmen Sie doch einfach ab… • Sie können alles essen und müssen nicht abnehmen


Tabelle 2. Generelle Behandlungsziele bei älteren Menschen mit Diabetes

Erlangung und Erhalt größtmöglicher Selbständigkeit und Unabhängigkeit

Erhalt der sozialen Bindungen

Größtmögliche körperliche und geistige Leistungsfähigkeit

Verminderung geriatrischer Syndrome

Erhöhung der „behinderungsfreien Lebenszeit“

Verringerung von Multimorbidität
Didaktische Besonderheiten der SGS
 Die Schulung baut auf vorhandenen Lebenserfahrungen auf.
 Sie zeigt Möglichkeiten zur Verbesserung der Lebenssituation auf.
 Das Gespräch, der Dialog – Frage und Antwort, steht im Vordergrund, Vorträge dauern nur wenige Minuten.
 Mehrere Wiederholungen innerhalb der Stunde und von Stunde zu Stunde sind besonders wichtig.
 Praxisorientierte Wissensvermittlung im Sinne von „Learning by doing“ – z. B. Erstellen eines Speiseplans, Blutdruckmessung am Oberarm
 Gemeinsames, einheitliches Vorgehen des Schulungsteams (z. B. beim Anleiten der Insulininjektion) sowie einheitlicher Sprachgebrauch (z. B. Vermeidung von Fremdwörtern) fördern die Motivation der Patienten.



Tabelle 3. Praktische Tipps zur Motivation
 Persönliche Zuwendung
 Rhetorik des Beraters (die Sprache der Patienten sprechen)
 Gemeinsame Ebene und menschliche „Wärme“
 Mitbestimmung/ Mitarbeit durch den Patienten (gemeinsame Zielsetzung)
 Anregung zur Selbstdarstellung (Fragetechnik des Beraters)
 Der Berater hat Zeit zum Zuhören und Geduld.
 Lob, Lob, Lob (auch für kleine Schritte!)
 Ehrlichkeit
 Praktische Tipps und Anregungen zur Lebensgestaltung
 Auf Wünsche eingehen
 Weniger Verbote
 Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten
 Positive Beispiele
 Keine Über- oder Unterforderung
 Selbstbestimmung und Selbstverantwortung


Inhalte der Schulungseinheiten der geriatrischen Diabetiker-Schulung SGS
1) Was ist Diabetes mellitus?
2) Ernährung
3) Behandlung ohne Insulin
4) Behandlung mit Insulin
5) Selbstkontrolle, Unterzuckerung - Überzuckerung
6) Folgeerkrankungen, Maßnahmen zur Vermeidung des diabetischen Fußes
7) Fußpflege, Fragen


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Die SGS-Studie wurde unterstützt durch die Fa. Berlin-Chemie AG und die Deutsche Diabetes-Stiftung DDS.

Die Autoren erhielten Projektmittel durch die Fa. Berlin-Chemie AG.
Es besteht kein Interessenkonflikt der Autoren.